תביעת ביטוח סיעוד: כשחברת הביטוח מסרבת לשלם

התקשר אל משרדי גבר מנתניה, בן 87, ניצול שואה, סיעודי, אשר פנה לחברת הביטוח המבטחת אותו דרך קופת חולים מכבי, בבטוח סיעודי. ר', היה בטוח, כי חברת הביטוח תראה את מצבו, ותאשר לו גמלת סיעוד כפי שהובטח לו, בעת הצטרפותו לביטוח, לפני כ–20 שנה.

חברת הביטוח שלחה לביתו של ר'- רופאה גריאטרית, אשר בדקה אותו וקבעה כי הוא אכן עונה להגדרת הביטוח הסעודי, שכן אינו מסוגל להתקלח ולהתלבש בכוחות עצמו, ומתנייד באמצעות כיסא גלגלים. ר' היה מרוצה מהחלטת הרופאה תוך שהוא סבור שכעת, בכל חודש יקבל סך של 3,500 ₪ מחברת הביטוח למשך 5 שנים.

לאחר כחודש הגיע מכתב הדחיה.

חברת הביטוח סירבה לשלם לר' את תגמולי הביטוח הסיעודי, על אף בדיקת הרופאה מטעמה, בטענה כי ר', "שכח" לספר לחברת הבטוח, כי במועד הצטרפותו לפוליסת הביטוח הסעודי, בשנת 1995, כבר סבל מלחץ דם, הגבלות בגב וכאבי ראש.

חברת הביטוח טענה- כי לו היתה מדווחת על אותן בעיות טרם הצטרפותו של ר' לביטוח- לא היתה מבטחת אותו.

דחיה זו של חברת הביטוח מותירה את המבוטח פעור פה עם חסר כיס ניכר. לרוב, המבוטח לא הסתיר את מצבו הרפואי, אך לא דיווח מסיבות שונות. אי הבנת השאלה, השאלה לא נשאלה, לא ידע על מצבו הבריאותי, מצבו הבריאותי לא היה כזה שהצריך תשובה וכו'.

כעת בשל חטאו זה, לא ישולמו לו דמי הביטוח, על אף ששילם, ממיטב כספו, שנים רבות במהלך חייו. אין לקבל את תשובת חברת הביטוח כלאו מוחלט. יש לבדוק האם בדין יסודה. בשלב זה הוגשה על ידי משרדי תביעה נגד חברת הביטוח, בבית משפט השלום בתל אביב.

שווה לדרוש את המגיע מחברות הביטוח הסיעודי

לאחר מספר פגישות עם נציגי חברת הביטוח – היא חזרה מטענתה לעניין אי הגילוי- ו ר' מקבל מידי חודש סך של 3,500 ₪ לחשבונו. חברות הביטוח, לא אחת, נוהגות בחוסר תום לב, בניסיון לדחות תביעות ביטוח גם מקום בו חד משמעית, אין סיבה לדחייה. חברות הביטוח שולחות חוקרים ומומחים רפואיים מטעמן, הכול בניסיון לקבל תימוכין לרצונן לדחות את התביעה.

כותבת המאמר: עו"ד סיגל רייך הלל, מתמחה בתביעות ביטוח סיעודי